保険薬局の方へ

疑義照会報告書 様式

薬剤情報提供書
（トレーシングレポート）様式

1. 疑義照会簡素化を希望する場合、「疑義照会簡素化における合意書」を提出すること。
2. 先発医薬品において「変更不可」の欄にチェックがあり、かつ保険医署名欄に処方医の署名又は記名・押印がある場合には、処方薬の変更はできない。
3. 処方内に医師のコメントがある場合はコメントを優先する（「剤形変更不可」「規格変更不可」等）。
4. 処方変更は、各医薬品の保険適応、適応症及び用法用量を順守した変更とする。その際、安全性や溶解性、体内動態等を考慮し、利便性が向上する場合にのみ変更できる。
5. 服用方法・安全性、価格等について、患者に十分な説明を行い、同意を得た上で変更すること。
6. 麻薬、注射薬については、疑義照会プロトコルの適応としない。

合意書 様式

合意締結薬局一覧

1．成分名が同一の銘柄変更

（先発医薬品間でも可：薬価が同一もしくは低下する場合のみ）

例1）ノルバスクOD錠5㎎　→　アムロジンOD錠5㎎
　　　　　　　　　　　　  →　アムロジピンＯＤ錠「●●」
患者さんに（服用方法、価格等）説明後、同意を得て変更。
「後発品への変更不可」欄にチェックの場合は変更不可

2．剤形の変更（安定性、利便性向上のための変更に限る）

患者さんに服用方法及び価格等の説明後、同意を得て変更
用法用量が変わらない場合にのみ可とする
外用剤の変更は不可とする（軟膏剤→クリーム剤、クリーム剤→軟膏剤は不可、疑義照会！）
例1）トランサミンカプセル250㎎　⇔　トランサミン錠250㎎
例2）アムロジピン錠5㎎　 →　アムロジピンOD錠5㎎
例3）ビオフェルミン錠剤　→　ビオフェルミン配合散
錠（カプセル、OD錠など）の粉砕指示時の散剤への変更も含む

3．規格が複数ある医薬品の処方規格の変更

安全性、利便性の向上の場合に限る、外用は合計処方量が変わらない場合に限る
患者さんに（変更理由、安定性、服用方法、価格等）説明後、同意を得て変更。
例1）ミカルディス錠20mg　1回2錠　⇔　ミカルディス錠40㎎　1回1錠
例2）フェブリク錠20㎎　1回0.5㎎　  ⇔　フェブリク錠10㎎　1回1錠
例3）デルモゾールG軟膏5g2本　　　  ⇔　デルモゾールG軟膏10g1本
例4）フェルビナクパップ（6枚入）×7袋　⇔　フェルビナクパップ（7枚入）×6袋

4．服薬状況の理由により処方薬を半錠、粉砕、混合することあるいはその逆（規格追加も含む）但し、抗がん剤（ステロイドを含む）は除く

例1）ワーファリン錠1㎎　1回1.5錠　⇔　ワーファリン錠1㎎　1回1錠
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ワーファリン錠0.5㎎　1回1錠

※安全性データに留意する
・一包化加算、嚥下困難者製剤加算、自家製剤加算等を算定する場合は必ず疑義照会報告書を送付のこと

5．患者希望あるいはアドヒアランス不良で一包化による向上が見込まれる等の理由により一包化調剤を行うこと（抗がん剤及び一包化不可とコメントがある場合を除く）

※安全性データに留意する
・一包化加算を算定する場合は必ず疑義照会報告書を送付のこと

6．経過措置などによる一般名への変更による名称変更

例）ヒドロクロロチアジド錠2㎎「YD」　⇒　ヒドロクロロチアジド錠2㎎「トーワ」
患者さんに理由などを説明した上で、変更して調剤

7．残薬調整のための投与日の短縮

薬歴上継続処方されている処方薬に残薬がある場合、投与日数を（短縮）し調剤すること
・短縮の場合に限る（削除する場合や、日数の延長は不可）
・麻薬に関するものは除く
・頓服処方は除く
・外用剤の数量の変更も含む
例1）リンゼス錠5㎎1回2錠　28日分　⇒　リンゼス錠5㎎　1回2錠　14日分（14日分残薬がある場合）・・・すべて削除はダメ！
例2）マイザー軟膏5g　5本　⇒　マイザー軟膏5g　3本　（2本残薬がある場合）
次回の予約日まで処方日数が不足している等の理由で、投薬日数が処方せんの日数を超える場合は、必ず疑義照会・・・日数延長はダメ！

8．服用歴のある配合剤を単剤の組み合わせに変更すること、あるいはその逆

例1）レザルタス配合錠ＬＤ１錠　⇒　オルメサルタン錠10㎎１錠
　　　　　　　　　　　　　　　　　  アゼルニジピン錠8㎎１錠

9．「食後」・「食前」の処方で、添付文書上、食直後・食直前と記載されているものの変更

例1）ミチグリニドOD錠10㎎3錠　朝昼夕食前　→　3錠　朝昼夕食直前