脊椎外科

【第一の理由（最大の理由）】

脊椎手術の多くは、圧迫を受けて傷んでいる神経の圧迫を除去する手術である点です。手足の神経症状が強い場合に、症状改善を目指して手術で神経の圧迫を取り除くのですが、実は手術までの圧迫されていた期間に既に神経が傷ついていることが多いのです。脊椎手術は、「神経の傷を治す」手術ではなく、圧迫で傷ついた「神経の圧迫を取り除く」手術であるため、手術後に「神経の圧迫」による症状はよく改善するのですが、「神経の傷」による症状は残るのが当然な訳です。

では「神経の傷」による症状は良くならないのか？という疑問を持たれる方が多いと思います。この疑問については手術前の「神経の傷」の程度により、回復力が残っている場合はその残っている回復力に応じて術後時間をかけて徐々に良くなります。ただし、神経の傷の内で回復力が残っていないほどひどい傷の場合は、全ては良くならないということになります。神経が圧迫されて傷つき始めてから圧迫を取り除く手術までの期間が長いほど、傷がより深刻となり回復力も少なくなります。逆に神経圧迫による症状が出現してから圧迫を取り除く手術までの期間が短く早い時期であるほど回復力は残っているため、しびれ・麻痺などの残る症状が少なくなることが期待できます。

【第二の理由】

頚椎や腰椎の手術を「首の痛み」や「腰の痛み」をとるための手術と誤解されている場合です。稀には「首の痛み」や「腰の痛み」をとるために頚椎や腰椎の手術をすることもあるのは事実ですが、実際には大多数の脊椎手術はあくまで手足の神経の症状の改善や、手足の神経症状悪化の防止をするための「神経の圧迫を除去する」手術です。手術前の脊椎（せぼね）は加齢変化を含めて様々な部位（骨・軟骨～関節・筋肉・靭帯など）で変形～劣化しています。術前既に背骨全体が変形（後彎・側彎変形）していることも多いのです。大多数の脊椎の手術は圧迫されて手足の症状の原因となっている「神経の圧迫をとる」手術であり、脊椎を新品に取り換える手術ではないため、神経の圧迫部位以外は変形～劣化した脊椎は手術前と変化がありません。そのため「首の痛み」や「腰の痛み」の原因の多くは残ります。したがって手術後に手足の神経症状は改善しても「首の痛み」や「腰の痛み」の多くは残るため、「手術しても良くならなかった」と感じることになります。この問題に対しては、手術前に手足の神経症状は改善するが「首の痛み」や「腰の痛み」は残る可能性が高い事実を十分詳細に説明した上で、それでも手術を希望された方にのみ手術を実施することで対処しています。逆に良くなる可能性の低い「首の痛み」や「腰の痛み」に対しては、安易に手術をしないことで対処しています。

【第三の理由】

そもそも症状が良くなる期待をするよりも、これ以上の症状悪化を防ぐ目的で手術することが少なからずあるためです。脊椎の病気の患者様で四肢の麻痺症状（筋力が低下して動かしづらくなる）がある場合にも、第一の理由で述べたように早く手術した方が､残る症状がより少なくなることが期待できます。ということは麻痺症状が始まってから手術までに長期間経っているほど､術後に残る麻痺が強くなります。また麻痺の期間とは別に、麻痺の程度も完全麻痺（筋肉が全く動かない程度）に近づくほど、「神経の傷」が深刻であるため残っている回復力も乏しいことが予測されます。脊椎外科を受診されて脊椎手術を行うか否かを判断する時点で、既に非常に「神経の傷」が深刻な程度となっている場合と、既に症状が出現してから長期間が経過してしまっている場合は、その時点で既に手術で期待できる症状改善の程度が少ないと予測されます。それでも手術をお勧めする理由は、放置するとさらに症状が悪化して全く歩けなくなってしまったり、しばらく放置した後に手術しても、その時点で早く手術するより期待できる症状改善が少なくなったりするためです。そのようなケ－スで手術前に「手術しても症状があまり改善しない可能性」と「それでも手術した方が良い理由」を十分に説明されていない場合に、「背骨の手術をしてもよくならない」という不満のみが残ってしまうことになります。手術前の説明でこの事情（症状が良くならなくても今後のために手術が必要である）を十分に理解していただければ、せっかく手術して症状の悪化を防いだのに症状が良くなっていないという不満のみが残ってしまう、患者様にとって不幸な例を減らすことができると考えて、手術前の説明に特に力を入れて診療しています。

【第四の理由】

神経症状の診断はMRI等の画像検査に頼りすぎると間違えやすいため、そもそも間違った診断のもとで手術を受けられている場合です。手足に痛みやしびれ・脱力～筋力低下を生じる病気は、脊椎が原因であることが頻度としてはかなり多いのですが、脊椎以外（脳・中枢～末梢神経自体の病気・筋・血管・四肢末梢神経の脊椎以外の部位での圧迫など）を原因とする病気も非常に多様な種類の病気があります。それらの全ての病気を短期間に完全に除外できるかというと、そうではありません。一方で脊椎の病気の診断は、聴取した病気の経過や症状の部位、程度などと診察所見が、MRIを中心とした画像所見（神経の圧迫の部位や程度）に矛盾せずに一致することを確認して行われます。ここで重要なのはMRI検査で神経の圧迫が認められていてもそこが原因とは限らず、実際には他に原因が潜んでいて、MRIでの神経圧迫部位では症状が生じていない無症候性の画像所見であることが少なからずあるという事実です。このような理由から、神経症状の診断はMRIなどの画像検査に頼りすぎて病気の症状や経過の聴取や診察所見を軽視すると、簡単に間違った診断に至ってしまう可能性がある分野であり、我々脊椎外科医は正しい診断を行うために常に慎重な診察や病歴の聴取が欠かせないのです。

【第五の理由】

診断は正しいが、適切に手術が実施できていない場合です。脊椎手術では神経を圧迫している部分の骨・軟骨・靭帯などを取り除く操作を行います。本来の脊椎の一部を切除して神経の圧迫を除去することになるため、わかりやすく言うと「脊柱（せぼね）の一部を破壊し、取り除いて圧迫されている神経を助ける手術」です。破壊し過ぎると背骨がグラグラと不安定になってしまい、逆に破壊が不足すると神経の圧迫が残ることになります。よって、取り過ぎと除圧不足との間のバランスが重要となります。不安定な状態を回避するために固定の手術を併用することもあります。このバランスが適切にできていない（特に神経の圧迫が残った）場合に、症状が残ってしまう可能性が高くなります。ここは私も含めたすべての脊椎外科医が経験・工夫と修練により実現する部分ですので、この点はお任せください。

【第六の理由】

症状の改善が不十分と感じている人の方が長く声を上げ続ける点もあるかもしれません。人によっては「脊椎の手術を受けて良くなった人など聞いたことない。聞いた人全員良くなっていない。」とまで言われる方もおられます。実際には手術を行って多くの方が術前より症状が改善しているにも関わらず、他人から聴聞いてそのように感じておられる理由としては、手術後症状が消えたり、多少残っていても十分改善したりした方は、手術したことも忘れて普通に生活しておられるため、わざわざ「手術して症状が良くなったよ」という声は術後早期に限定され、時間が経つと手術の話題をすることもなくなります。逆に手術後も症状が残っておりその中でも支障を感じている人ほど、症状が残っていることやその状況に対する不満を口にする機会が多く長期間にわたるはずです。なかには手術前に歩けないほどの強い症状であった高齢の患者さんが、手術直後～術後早期は歩ける様ようになり喜んでおられました。しかし、術後数年もすると元気に歩けているもののしびれが残っているため、術後経過観察の外来で「手術前から全然良くなっていない」とまで言われることもあります。このように「実際には手術で症状が改善しているのに手術前の強かった症状をすっかり忘れてしまっているために不満がある」という例も経験します。この第六の理由は、脊椎外科医の努力では解消できない理由と言えます。できるだけ手術前に詳細に説明して理解していただき、たとえ症状が残ったとしても喜んでいただけるべく努力しています。ただし術後の時間経過とともに、術前の酷かった症状をすっかり忘れてしまわれると致し方ありません。このような場合は患者様が不満を訴え続けることもありますが、そんな時は心の中で「しびれは残っているけど歩けていて良かったですね」とつぶやいて、多少残念には思うものの自己満足することにしています。